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Cicatrices atróficas, hipertróficas y queloides

La cicatriz cutánea se define como la alteración macroscópica de la estructura y función normales de la piel, originada por la aparición de tejido dérmico fibroso de reemplazo, que se desarrolla tras la curación de una herida, bien sea traumática, quirúrgica o por una quemadura.

Las cicatrices se producen como parte de la respuesta fisiológica normal del organismo a una alteración de la integridad de cualquiera de los tejidos que lo componen. Según su aspecto y desarrollo, pueden clasificarse en normotróficas, atróficas, hipertróficas y queloides.

Se estima que más del 30% de la población tiene alguna cicatriz en alguna parte de su cuerpo, y aunque en muchos casos son imperceptibles, en otros pueden ser bastante visibles debido a su apariencia. El tejido cicatricial se caracteriza porque no posee vello ni células formadoras de pigmento ni glándulas sebáceas, de manera que su apariencia es bastante diferente a la del resto de la piel que la rodea.

Las cicatrices pueden tener además de un impacto funcional, un impacto estético importante que a su vez puede provocar una afectación psicosocial en aquellos pacientes que las padecen. La cicatrización, a pesar de ser un proceso fisiológico de reparación, ocasiona con frecuencia consecuencias médicas indeseables, como dolor o prurito, déficits funcionales, restricción de movimiento (por contracturas sobre las articulaciones) e importantes secuelas estéticas a nivel de la estructura de la dermis (cambios en la textura, color y elasticidad), que en muchos casos pueden afectar a la autoestima de las personas que las sufren.

Hoy en día existen multitud de tratamientos médico estéticos, más o menos invasivos, que ayudan a reducir la visibilidad y apariencia de las cicatrices tanto antiguas como nuevas.

 

Formación de cicatrices y tipos

Como ya hemos comentado, las cicatrices pueden tener un origen traumático, quirúrgico, debido a técnicas de embellecimiento corporal (piercing, tatuajes, etc.), quemaduras o como consecuencia secundaria de ciertos procesos dermatológicos inflamatorios (acné, foliculitis, etc). En todos los casos, que el proceso de cicatrización suceda correctamente o no va a depender en gran medida del propio paciente y de su metabolismo (capacidad de cicatrización); aunque en el caso de la cirugía plástica, la pericia del cirujano que realice la sutura también va a ser determinante en el aspecto final de la cicatriz.

Existen otros factores de los cuales va a depender el aspecto final de la cicatrización, como son:  la genética y capacidad de regeneración del propio paciente, los cuidados pre y post operatorios, la exposición solar, el consumo de tabaco, una mala o buena alimentación, la asepsia que se mantenga  en la zona, etc..

Cuando se produce una herida o lesión se desencadenan en cascada una serie de procesos de reparación cutánea para mantener la homeostasis interna de los tejidos, procesos durante los cuales los fibroblastos, células responsables de la síntesis de las proteínas estructurales de la piel (colágeno y elastina), pueden producir colágeno en exceso o en cantidades insuficientes, dando lugar a los diferentes tipos de cicatrices.

En general este proceso de cicatrización fisiológico comprende tres fases que se pueden solapar:

  • Fase inflamatoria: se inicia en el mismo momento de aparición de la lesión, con la activación de la cascada de la coagulación y la liberación de citoquinas, neutrófilos y macrófagos, encargados de la reparación de los tejidos.
  • Fase proliferativa: comienza entre las 48 y 72 horas, pudiendo durar entre 3 y 6 semanas. Continúan los procesos de reparación y la liberación de factores de crecimiento con la síntesis de Colágeno tipo III y fibras de elastina.
  • Fase de maduración: el promedio de duración del proceso de maduración final de las cicatrices se estima en 1 año. Durante esta fase el Colágeno inmaduro tipo III es sustituido gradualmente por Colágeno maduro de tipo I, de forma que el enlentecimiento progresivo de los procesos de cicatrización iniciales conducen a la formación de cicatrices definitivas, organizadas y funcionales.

El proceso de cicatrización puede ser:

  • Cicatrización normal: en este caso la cicatriz que se forma tendrá una apariencia normal, con un color semejante a la piel que la rodea, plana, lineal y flexible. Además, no afectará a la integridad anatómica ni funcional de la zona afectada.
  • Cicatrización patológica: en estos casos se puede apreciar una gran diferencia funcional y estética con respecto al tejido circundante. A su vez puede subdividirse en:
    • Excesiva: hay un exceso de tejido cicatricial causado por un aumento de la actividad de los fibroblastos.
    • Insuficiente: se caracteriza por un déficit de tejido cicatricial debido a una actividad insuficiente de los fibroblastos. En estos casos las heridas acaban siendo crónicas y en muchos casos inestables.

Tipos de cicatrices

Según su aspecto estético y su disposición, podemos diferenciar:

Cicatrices atróficas

Son las más habituales, y se caracterizan por un déficit en la síntesis de las proteínas estructurales (colágeno y elastina) durante el proceso de reparación de los tejidos. El aspecto del tejido afectado es diferente al que le rodea, además de apreciar un cierto hundimiento en al menos una tercera parte del grosor del tejido cutáneo.

Cicatrices hipertróficas

Son menos habituales y se caracterizan por un crecimiento exagerado de tejido cicatricial durante la fase de reparación. Estas cicatrices se diferencian de los queloides en que siempre permanecen dentro de los bordes del traumatismo originario.

Las cicatrices hipertróficas pueden aparecer semanas después de producirse el daño, pueden mejorar con el paso del tiempo y normalmente son rojas, gruesas, elevadas y de bordes más o menos regulares. Pueden aparecer en cualquier edad, pero se desarrollan con más frecuencia en personas jóvenes y a diferencia de los queloides, no suelen estar asociados a la raza (tipo de piel).

Queloides

Se trata de un tipo especial de cicatrices hipertróficas, en las que el exceso de colágeno provoca un crecimiento excesivo de tejido cicatricial que rebasa los límites de la lesión original, invadiendo la piel sana circundante.

Los queloides suelen presentar un tono rojo u oscuro, son gruesos, ovalados y con los bordes del tejido cicatricial irregular. Son comunes en personas jóvenes y con piel oscura, pueden tardar varios meses en aparecer y no suelen mejorar con el tiempo.

Factores implicados en la formación de las cicatrices

Existen diversas variables clínicas que influyen en la capacidad de cicatrización de cada paciente:

  • Localización anatómica. Hay zonas corporales que regeneran por completo (p. ej. encías) frente a otras de “mala calidad” de cicatrización (p. ej. espalda y tórax).
  • Sexo. Las mujeres fértiles cicatrizan peor que la posmenopáusicas y los varones, debido a la presencia de los estrógenos.
  • Raza. Las razas negroides y mongoloides cicatrizan peor que las caucásicas, sobre todo tienen mayor tendencia para la formación de queloides.
  • Edad. Peor cicatrización en individuos jóvenes que en edad avanzada.
  • Tamaño de la herida y contaminación local. Ambos factores son proporcionales al tamaño final de la lesión.

Cómo prevenir su formación

  • Evitar la exposición solar meses después de haberse producido la cicatriz. Utilizar pantalla solar SFP 50+ con filtro físico y químico a radiaciones UVA, UVB y visible.
  • Evitar las actividades que estiren o puedan ensanchar la nueva cicatriz.
  • Evitar la manipulación de las cicatrices y prevenir su infección.
  • Evitar el contacto continuo de la cicatriz con el agua, ya que ésta reblandece la lesión y empeora el proceso de cicatrización.
  • Evitar el consumo de alcohol y tabaco.
  • Llevar a cabo una alimentación sana, variada y equilibrada

Tratamientos

Según el estado y el tipo de cicatriz, así como su localización, determinaremos el tratamiento más adecuado:

  • Inyección de corticoides: Es un tratamiento de primera línea frente al tratamiento de queloides y de cicatrices hipertróficas. Consiste en la infiltración intralesional o perilesional de corticoides (normalmente Triamcinolona) en la zona afectada.
  • Láser fraccional ablativo de CO2: Es un láser de elevada potencia que emplea una longitud de onda de 10.600 nm., que es perfecta para la regeneración en profundidad de la calidad de la piel. Mediante la vaporización con dióxido de Carbono  de la superficie cutánea provocamos un efecto superficial ablativo que genera una piel nueva,  al  mismo tiempo que a nivel más profundo provocamos un efecto térmico potente capaz de actuar sobre los fibroblastos, estimulándolos, generando una mayor producción de colágeno y un reordenamiento de las fibras de elastina, mejorando de manera importante y definitiva las cicatrices atróficas.
  • Tecnología plasma Plexer: es un dispositivo que genera un pequeño arco de energía plasma entre el manípulo del equipo y el tejido humano, produciendo la ionización de los gases presentes entre ambos, de manera que sin tocar directamente la piel actúa sobre los componentes de la epidermis, los queratinocitos, sublimándolos, resultando un tratamiento ideal para eliminar ciertos problemas estéticos como por ejemplo son las cicatrices atróficas.
  • Láser Q-Switched Nd- Yag Elektra by ClearLift: Es un láser fraccional no ablativo que gracias a un efecto fotoacústico produce unas microlesiones en las capas más profundas de la piel, provocando la contracción de las fibras de colágeno existentes y estimulan la formación de nuevo colágeno mejorando su alineación y grosor. El resultado final es que nos permite tratar y mejorar el aspecto externo de las cicatrices, incluso el componente pigmentario de las mismas, siendo un tratamiento no muy invasivo.
  • Tecnología Luz DYE VL y SVL IN MOTION: Es una luz pulsada de tercera generación con un espectro de banda estrecho (500- 600 nm), que a través de su cabezal  DYE VL concentra la emisión de energía en los dos picos de absorción de la oxihemoglobina, pudiendo así tratar el componente vascular superficial asociado a veces a las cicatrices o marcas. Además, mediante la tecnología exclusiva DYE SVL “IN MOTION” podemos realizar estos tratamientos en las pieles más sensibles, los 365 días de manera eficaz, y evitando los efectos secundarios que suelen producir este tipo de tratamientos.
  • Luz Pulsada intensa (IPL): Es un láser frío de baja intensidad y mínimamente invasivo, que gracias a la emisión de una luz policromática de alta intensidad (entre 515 nm- 1.200 nm), de muy corta duración (pulsos) y con diferentes longitudes de onda, puede actuar en las diferentes capas de la piel para tratar el componente inflamatorio y pigmentario. Se considera uno de los tratamientos de elección para mejorar las marcas superficiales y el compnente vascular asociado a las cicatrices hipertróficas y queloides. Se suele combinar con otros tratamientos como los Peeling Químicos, Carboxiterapia, PRP, etc.
  • Carboxiterapia: Mediante la aplicación de pequeñas microinyecciones de Dióxido de Carbono (CO2) de forma subcutánea aumentamos el aporte de oxígeno del área afectada, estimulando la formación de colágeno y mejorando la calidad de la piel, sobre todo cuando se trata de cicatrices atróficas. Se utiliza combinada con otros tratamientos como Peeling Químico, Microneedling, PRP, Láser Píxel de CO2, etc.
  • Peeling químico marcas y cicatrices: mediante la aplicación de diferentes tipos de ácidos (Glicólico, Láctico, Salicílico, Azelaico, Mandélico, Pirúvico, Tranexámico, Arbutina, Butylresorcinol, Retinoico, Tricloroacético, etc.) y a diferentes concentraciones, logramos una acción queratolítica que estimula el recambio celular a nivel epidérmico y de la unión dermoepidérmica, mejorando las marcas superficiales de la piel y así como las marcas vasculares y pigmentarias.
  • Microneedling: Mediante un dispositivo mecánico que dispone de un cabezal con microagujas, se consigue crear unos microcanales a través de los cuales se pueden aplicar tópicamente diferentes principios activos (Ácido Azelaico, Ácido Tranexámico, Retinol, enzimas reparadoras del ADN, factores de crecimiento, antioxidantes, péptidos, Arbutina, Arginina, Zinc, Silicio, Ácido Hialurónico, etc.) que podrán penetrar hasta diferentes capas de la epidermis e incluso hasta dermis superficial, estimulando la síntesis de nuevo colágeno, mejorando el aspecto de la piel y los diferentes tipos de cicatrices atróficas e hipertróficas.
  • Plasma enriquecido en plaquetas (PRP): Mediante la microinyección de los factores de crecimiento del plasma enriquecido en plaquetas obtenido del propio paciente tras un proceso de centrifugación, logramos estimular la regeneración celular, aumentando la formación de nuevos vasos sanguíneos y produciendo un nuevo tejido, lo que mejora el aspecto superficial de la piel y las cicatrices atróficas que podamos tener.
  • Radiofrecuencia Médica Monopolar Indiba: Es un sistema que genera un campo electromagnético a un frecuencia específica de 448 KHz, produciendo un aumento de la temperatura interna de los tejidos lo cual afecta al interior de las células, movilizando los iones a través de su membrana. Esta activación celular genera diferentes efectos biológicos: aumento de la oxigenación de los tejidos, mejora del flujo sanguíneo, y la producción y síntesis de colágeno y elastina. Todos estos efectos van a mejorar la calidad de la piel y el proceso inflamatorio asociado a las cicatrices casi desde el mismo momento en que se producen, acortando el tiempo de reparación y disminuyendo las posibles secuelas.
  • Terapia Fotodinámica LED´s: consiste en la emisión de una luz visible de baja potencia a través de una lámpara de LED´s y del poder de los colores, según el efecto que se quiera obtener. Los fotones emitidos por la lámpara son absorbidos por los cromóforos mitocondriales de las células de la piel, favoreciendo el transporte de electrones y la liberación de óxido nítrico con ATP (Adenosina Trifosfato), lo cual mejora el flujo sanguíneo y la reparación de los tejidos. La bioestimulación de las capas más profundas de la piel va a mejorar el componente vascular inflamatorio tanto a nivel superficial como profundo, asociado al propio proceso de cicatrización.

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